lunes, 1 de noviembre de 2010
Caso Clinico 3
Julián tiene 13 años y se atiende en un servicio traumatológico por un cáncer óseo en la tibia derecha. Después de evaluar bien la situación los médicos plantean la necesidad de realizar una amputación de la pierna comprometida. Este tratamiento quirurgico ofrece buenas expectaticas de curación , superiores al manejo médico ( quimioterapia y /o radioterapia)
Preguntas
1. ¿Qué condiciones debe reunir el consentimiento informado para esta intervención?
2. Si el paciente, por razones entendibles, se resiste a la amputación, ¿qué se debe hacer para lograr su aprobación y hacer la intervención quirúrgica?
Continua el caso.
Algunos meses después de la amputación, aparece un nuevo tumor neoplásico en la zona proximal del fémur derecho. El estudio indica que se trata del mismo cáncer y que es una forma muy agresiva. El tratamiento médico ofrece pocas posibilidades de curación y el tratamiento quirúrgico significa una nueva amputación. Esta vez, no se puede asegurar la no aparición del cáncer.
3.- Ante esta nueva situación, ¿Quiénes deben participar en la toma de decisión y que requisitos deben cumplirse para finalmente decidir?
4. Después de discutir este caso con sus docentes y compañeros, ¿qué recomendaría si Ud. Fuera el médico tratante?
Suscribirse a:
Enviar comentarios (Atom)
el consentimiento informado tiene multiples definiciones, una de ellas es la siguiente que aparece en
ResponderEliminarla conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en
el pleno uso de sus facultades despuÈs de recibir la informacion adecuada, para que
tenga lugar una actuacion que afecta a su salud.
si bien las definiciones son multiples el fondo es el mismo. sin embargo se puede agregar un aspecto fundamental que es la existencia de un paciente capaz de ejercer su autonomia, de lo contrario la decision será realizada por subrogacion.
en este caso particular nos encontramos con el problema que legalmente el paciente no es capaz de ejercer su autonomia, pero si es un paciente conciente de las deciciones que se toman y que si tiene algo que decir al respecto, lo que obviamente debe ser considerado por el medico y por las personas que lo subrogan en sus decisiones.
tambien se encuentran tres requisitos fundamentales que debe cumplir el consentimiento informado.
1°“La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada”
2°"La colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción”.
3°“El médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente”.
una vez cumplidos estos requisitos el consentimiento informado debe contener a lo menos.
los contenidos criticos del consentimiento informado son los siguietes:
-Términos del consentimiento
-Objetivo del procedimiento o tratamiento y sus resultados
esperables.
-Riesgos y/o complicaciones inherentes a la intervención o a la no aceptación del tratamiento.
-Alternativas de tratamiento.
-Indicaciones sobre qué hacer si necesita más información, si cambia
de opinión frente al consentimiento aceptado o rechazado.
finalmente en este caso el consentimiento debe ser firmado por los padres o su tutor pero la decision debera ser tomada con la opinion del paciente. por esto el medico debe explicar tambien al paciente los riesgos y beneficios del tratamiento aplicado
Con respecto a la respuesta 4 creo que ademas de considerarse el pronóstico del paciente y su posibilidad de curación, debiese considerarse también en el análisis la calidad de vida a alcanzar en el contexto que se ampute o no.
ResponderEliminarEn este caso se debe resecar la rodilla y probablemente un área más extensa que la vez anterior debido al alto grado del cáncer que presenta el paciente. Esto puede significar una gran dificultad en la rehabilitación y la posterior movilización.
Por otra parte las prótesis nunca suplantan bien a una extremidad real y por lo demás son muy caras (habría que ver el tema del dinero también).
Pero es un tema bastante delicado que creo que debieramos discutir mas como grupo antes de plantear un respuesta concreta a la pregunta 4.
Saludos
Con respecto a la pregunta dos, esta se puede interpretar desde dos puntos de vista, no menos valido uno del otro, y ambos claramente bajo el concepto de que como medicos creemos que la cirugía seria el tratamiento de mejor pronostico para este paciente.
ResponderEliminar1) Nuestro fin es lograr la Cirugía independiente de la aceptación del mismo paciente?
2) Nuestro fin es lograr que el paciente opte por la cirugía?
Sobre la postura 1, si bien suena bastante impositiva y paternalista la forma de afrontar el problema, bien puede ser una solucion que alguien pudiese plantearse. Como dice Alfredo, aqui nos encontramos con un paciente que es menor de edad, es decir son sus padres los responsables al fin de cuentas, y recaera en ellos finalmente la toma de la decisión.
Porque seria una opcion viable? Porque bajo el concepto de beneficiencia, se debiese buscar cual es el mejor bien para el paciente. Como medico, estamos en una posición privilegiada, porque poseemos una vision que no poseen los padres, y menos aun un niño de 13 años, que es el conocimiento cientifico sobre esta enfermedad, y que si bien no nos permite un 100% de certeza al momento de optar por un tratamiento, si nos da la seguridad de estar haciendo aquello que científicamente esta comprobado que da mejores resultados.
Si logramos transmitir parte de este conocimiento a los padres, y que comprendan la situación real en la cual se encuentra su hijo, ellos estaran en la posición de poder optar por cual creen seria la mejor opcion. Estaran tambien en la posición de conversar con su hijo y transmitir de una forma mas cercana y paternal lo que ellos piensan que seria mejor para él. Si los padres consideran que la cirugía debe realizarse y logran convencer a Julian, tendremos el camino libre para la cirugía. Sin embargo si no logran convencerlo, esta la posibilidad que sean los padres los que finalmente tomen la decisión.
Quiero dejar en claro, que simplemente estoy describiendo el escenario posible, y no es mi postura el imponer a un niño un tratamiento asi de radical e impactante emocionalmente. Probablemente, este dilema no se plantearia si fuese un niño de 5 años en donde claramente la decisión del pequeño, a pesar de que puede ser importante, no seria de extrema relevancia en la decisión final que tomen los padres.
Siguiendo con la postura 2, si como medico priorizamos la decisión de julian, independiente de la edad que tenga, deberemos utilizar todos nuestros recursos persuasivos para lograr que entienda el porqué de la decisión que estamos tomando.
Le tendremos que explicar que es lo que podria pasar si no se realiza la cirugía, y tambien cuales son sus posibilidades si se la realiza. Explicaremos que si bien, esta cirugía le traera limitaciones, estara vivo y con fuerza podra ir recuperandose poco a poco y lograr finalmente reincorporarse. Deberemos contenerlo emocionalmente y mostrar que estamos ahí para ayudarlo.
Y finalmente, sin duda alguna, incluiremos en todo este proceso a la familia, quienes seran el pilar fundamental tanto para la etapa prequirurgica como, aun mas importante, para la postquirugica.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarRespecto a la pregunta 3, los agentes que deben estar incluidos en la toma de decisión son los padres y el niño, y de forma informativa, pero no deliberativa, el médico y su equipo. Por otro lado, se deberan tomar varias consideraciones antes de tomar la decision.
ResponderEliminarPrimero, tener la certeza de que la información entregada por el médico a los padres y el niño ha sido comprendida por completo y que la decision que se esta tomando esta respaldada por los conocimientos de la totalidad de pros y contras. Esto plasmado en un documento de consentimiento informado, firmado por los padres, en caracter de tutores del niño.
Segundo, el de rendir apoyo psicológico o psiquiatrico a julian y su familia para poder enfrentar la crisis no formativa que se les presenta, la cual puede generar ansiedades y tensiones tanto a nivel personal como familiar que intervendrán con la rehabiltación y reintegración a futuro en caso de la amputación, o en la adherencia frente a un supuesto tratamiento médico.
Tercero, asegurar un seguimiento multidiciplinario a largo plazo de Julian y su familia, interviniendo kinesiologos, terapeutas ocupacionales, nutricionistas, enfrmeras y medicos tanto del nivel terciario como para su segimiento como delnivel primario para su apoyo más sercano. Facilitar una trabajadora social para encontrar vias de financiamento, centros de rehabilitacion y ejercicio cercanos a la casa, conversar con el colegio y las posibilidades de no presentar atrasos nidiscriminación.
La operación no se debe solo plantear como un estresante agudo, sino programar la recuperación a mediano y largo plazo para mejorar no solo la salud sino también la calidad de vida de Julian.
Esta disposición beneficiará la relación equipo médico-padres-paciente, pudiendo afectar en la forma de afrontar la decisión del tratamiento.
me gustaría plantear una interrogante para dejar abierta la discusión.
ResponderEliminarHasta ahora se ha planteado que el niño por ser menor de edad no esta en calidad de elegir (si de participar en la decision), y queesta responsabilidad cae sobre sus tutores, en este caso sus padres. Pero, ¿Qué pasa si sus padres deciden no tratarlo?¿Qué pasa si declaran no tener los recursos para ningno de los dos procedimientos o si simplemente no quieren someter a su hijo a ninguna de ambas opciones para entregar calidad de vida a sus ultimos momentos, frente a la amenaza de la recidiva?
¿Aceptamos o intervenimos?
con respecto a la situacion que tu planteas pedro creo que todo dependera de las razones que los padres esgrimen.
ResponderEliminarsi los motivos son que no quieren simplemente pero el menor manifiesta su deseo de seguir viviendo y entendiendo que si bien el no es legalmente posible creo que se deberia hacer lo posible para explicar a los padres los costos de su decision y en caso que aun asi no acepten creo que podria considerarse la via legal lo que al menos permitiria ganar un poco mas de tiempo, pedir una evaluacion psicologica que pudiese determinar su autonomia etc.
es sin duda un tema complejo ya que en la adolescencia el paciente sigue siendo dependiente de sus padres pero muchas veces tiene plena conciencia de las decisiones que lo afectan y tiene algo que decir al respecto
Sobre la pregunta número 2:
ResponderEliminarMe gustaría hacer una reflexión con esto antes de aventurarme a dar una opinión.
¿Qué ocurre si el menor se resiste a la amputación?
Es muy factible que se nos presente esta situación, y es evidente, producto al temor que nos puede dar, a todos como ser humano, recibir una amputación, sobre todo si esta es "electiva" o terapéutica y no debido a un infortunio accidental. Siguiendo con esta idea quisiera citar a la Dra. Rincón quien nos dice lo siguiente:
"La perspectiva de una amputación, como la de cualquier operación quirúrgica importante, provoca en el sujeto miedo y sentimientos de inseguridad y amenaza que pueden ser altamente estresantes. Este miedo vendría generado por la ambivalencia misma del mensaje que el equipo asistencial dirige al paciente que ha de ser intervenido quirúrgicamente" y este mensaje ambivalente se refiere a que para sanar, es necesario pasar por el dolor y el sufrimiento.
Todo esto es además experimentado por un niño de 13 años, por lo que mayores problemas van a surgir frente a esta decisión, producto a que todavía no a alcanzado un estado de maduración en el cual pueda velar por su propio beneficio, ni por la maduración emocional para tomar una decisión de esta envergadura.
Finalmente, cito nuevamente a la Dra. Rincón quien menciona que:
"En general, si es posible, la actuación del psicólogo se inicia de forma preventiva antes de la intervención quirúrgica y continua a lo largo del proceso de rehabilitación"
Concluyendo, una intervención psicológica prequirúrgica es mandatoria, y luego el apoyo postquirúrgico es de igual importancia, ya que va a incidir tanto en el pronóstico psicológico como en el médico del paciente.
link artículo Dra. Rincón : http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:Hv1B5TyJkgoJ:www.seri.es/Textos/Ponencias%252008/Dra_Rincón.doc+el+duelo+de+la+amputacion&cd=1&hl=es&ct=clnk&client=safari