miércoles, 10 de noviembre de 2010
Caso 4
Andrés es un paciente de 6 años que es llevado por su padre al servicio de urgencia, a las 21:00 hrs. de un día Viernes. En este lugar, el padre relata que su hijo llora y se queja de dolor en el antebrazo derecho desde hace un par de horas. Además, explica que él piensa que Andrés a lo mejor se ha golpeado mientras jugaba en su casa.
El examen médico plantea el diagnóstico de una fractura reciente en el antebrazo derecho y la radiografía solicitada confirma esto y muestra signos de una lesión reciente producida probablemente por una tercera persona.
1. ¿Cómo informaría Ud. al padre el diagnóstico? ¿Qué pasos seguiría?
2. ¿Cómo actuaría si el padre se niega a aceptar el origen traumático de la lesión y no acepta cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato infantil?
Después de un buen rato de conversación y alertado por un auxilia de enfermería, concurre al box de atención el carabinero de guardia del servicio de urgencia. El carabinero aparece con la intención de detener al padre del paciente por sospecha de maltrato infantil.
3. ¿Cómo debería actuar el médico tratante ante esta circunstancia?
Después de una nueva conversación, ahora más calmada y reflexiva, el padre relata que encontró a su hijo en estas condiciones al volver del trabajo, cerca de las 20:30 hrs. Agrega que fue la madre del paciente quien se percató del dolor y quien pidió al padre que fuese al servicio de urgencia. Ella cuida a dos hermanos gemelos de 15 días de vida, de manera que Andrés ha estado a cargo de una niñera durante todo el día.
4. ¿Qué cree Ud. que corresponde hacer ahora?
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Respecto a la pregunta 1, al presentarse la sospecha de maltrato infantil se debe volver a la anamnesis y realizar preguntas de forma dirigida para ver si así se puede confirmar el diagnóstico. en caso de sospechar que el agresor es quien trae al menor, se debe avisar al carabinero de turno para tomar precauciones en caso de que se puedan producir agresiones en el lugar. Luego de acotar bien la historia clínica, se entrega el diagnóstico de forma clara, refiriendo de que es una fractura causada por un trauma que no parece un accidente sino mas bien una agresión, preguntando si el padre sabe algo que pueda explicarlo. En caso de confesar o seguir con un alto grado de sospecha, se debe insistir en forma más enérgica explicando las implicancias legales del caso y la necesidad de la colaboración para solucionar el problema. En caso de que la situación se torne incontrolable o la sospecha aun sea muy alta, se deja en manos del carabinero y la fiscalía pertinente, habiendo cumplido la labor de denunciar. Es importante una buena constación de lesiones al ingreso del paciente con detenido examen físico ya que esa información tiene importancia medico-legal que luego deberá ser confirmada por la fiscalía. En este caso, al ser una fractura, es una lesión muy grave o grave-gravísima.
ResponderEliminarEn caso de que el padre se negara a confesar el origen de la lesión y se niegue a cooperar, se debe explicar la importancia de esto para el bienestar del niño y las posibles consecuencias legales del caso. Si una conversación extensa se vuelve viciosa y no se consigue la colaboración, como dije en el comentario anterior, se debe apelar a la intervención directa del carabinero de turno para que efectúe la detención. En este caso, frente a la amenaza del uniformado puede ceder y confensar la versión de los hechos, o simplemente se debe deribar el caso para que la investigación prosiga en la fiscalía local.
ResponderEliminarPREGUNTA 3
ResponderEliminarEl maltrato en si es un tema difícil de abordar, sin embargo aquel que se da en el niño es aun mas difícil y de mayor gravedad. Muchas veces nos encontraremos con pacientes que han sido maltratados multiples veces, pero que no estaran dispuestos a contar esta experiencia a un tercero, ya sea por miedo a represalias por parte de este, miedo a quedarse solos, vergueza, etc…
Como medico tendremos básicamente dos situaciones a grandes razgos;
- Maltrato infantil comprobado
- Sospeche de Maltrato infantil
Frente a la primera posibilidad, ya sea porque el pequeño o alguien nos relato el maltrato, o porque encontramos estigmas de maltrato sexual (que no es el caso), nuestra obligación como medicos es denunciar al fiscal o carabinero de turno, entre otros.
Si en cambio, solamente existe una sospecha de maltrato, como es este caso, deberemos proceder cautelosamente. Puede que el niño realmente se haya tenido un accidente, y realizando una denuncia infundada, lo unico que lograremos es generar daño en aquela familia.
Lo primero, sera discutir la sospecha con algun otro medico, de preferencia, en el caso que exista, con el comité de maltrato de la determinada institución. Una vez realizado esto se debe proceder a buscar la mayor información posible para esclarecer la situación, mediante el trabajo conjunto tanto de medicos, psicologos, asistentes sociales entre otros. Puede ser incluso necesario la hospitalizacion del pequeño como medida cautelar frente la duda, por lo menos hasta que se aclare la situación. Una vez resuelto, si se corrobora el maltrato, se debe proceder igual que en el primer caso.
En definitiva, y como conclusión, lo importante es actuar de forma prudente, sin enjuiciar apresuradamente y realizando la indagación necesaria para cada caso.
con respecto a la pregunta numero cuatro, con el nuevo antecedente podemos plantear una nueva hipotesis ya que como es sabido el maltrato infantil en general es realizado por una persona cercana al paciente sea este sus padres o en este caso tal vez su nana.
ResponderEliminarcon este nuevo antecedente podemos hospitalizar al paciente, justificado en la necesidad de un mayor estudio que nos permita clarificar el diagnostico, mas precisamente identificar al agresor. esto lo lograremos en una entrevista clinica que debe tener ciertas caracteristicas especiales, primero que todo debe realizarse sin la presencia de los posibles agresores, debe llevarse a cabo en un ambiente calido que favoresca la expresion de los sentimientos del paciente, es bueno partir la entrevista generando un marco de confianza con el paciente, averiguando sus gustos e intereses, luego se puede indagar en el funcionamiento o dinamica familiar, como son las discusiones entre sus padres, se gritan?? se pegan?? que le pasa a el cuando ocurre esto para asi permitir que el se manifieste tranquilamente. es importante condenar el maltrato infantil y asegurarle que no es una forma valida de "educacion" , esto permitira que el paciente no se sienta culpable de la agresion por haber hecho algo mal.
una vez que obtengamos estos datos podemos orientar mejor la conducta, evaluar si el paciente corre peligro siguiendo en contacto con el agresor, tener una charla con los padres etc.
el manejo idealmente debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que incluya al medico, psicologo, asistente social y segun sea el caso y la disponibilidad de recursos podriamos recurrir a un psiquiatra infantil.
compañeros: siguiendo con el caso, en caso de que el menor refiera que la nana es la persona que lo agredio cuales serian los pasos a seguir?? denunciarla?? investigar los motivos, tal vez fue solo una conducta normal para ella o se vio superada por el menor?? que harin ustedes???
ResponderEliminarEn el caso que fuese la nana, y la verdad en caso que fuese cualquier persona, y tuviesemos el relato del pequeño. Yo denunciaria. Poco importaria para mi si esa conducta es normal o no para el agresor. Poniendome en el caso extremo, para el violador puede ser de lo mas normal violar, y no por eso sera menos delito.
ResponderEliminarVolviendo al caso de la nana, creo que es sumamente importante la denuncia al igual que los casos de abuso o maltrato de personas que su trabajo se relaciona con niños, como por ejemplo parvularias, empleadas domesticas, choferes de furgones escolares, etc... ya que si no denunciamos, estamos generando la posibilidad que algun otro niño se vea envuelto en una situacion similar, independiente que la persona involucrada sea enfrentada o despedida de su trabajo.
Con respecto a lo que plantea Alfredo, creo que se debe denunciar de forma inmediata, para así proteger al menor, lo cual es nuestra prioridad.
ResponderEliminarLuego, es labor de la fiscalía acoger la denuncia e INVESTIGARLA, para ello se realiza el perito por parte de la fiscalía, basado en nuestro informe de lesiones (por ello la importancia de este informe como mencionaba Pedro). Éste tiene que ser completo y claro ya que es el único documento legal que se tiene sobre las circunstancias en la cual llega el agredido, y es información básica para dirimir finalmente el juicio.
Con respecto a la conducta que se debiera seguir, es de suma importancia proteger al niño agredido, por ello está absolutamente indicada la hospitalización de él hasta que no se clarifiquen los hechos, por ello. En esta instancia no sabemos quien es el que realmente lo agredió, pero sí sabemos que la violencia implicada en el caso es grave, ya que una fractura requiere un mecanismo de gran energía. Someter al menor a una agresión similar podría tener graves concecuencias, por lo que repito, la hospitalización del paciente en este caso en MANDATORIA.
ResponderEliminarcamilo, la postura era orientada mas que nada a lo que nos enseñaron en psiquiatria infantil en que no siempre se debe denunciar sino que evaluar caso a caso, en este caso es una agresion grave pero puede tocarnos el caso en que las agresiones no sean graves y sea una forma de "castigo" familiarmente aceptada, caso en el que se debe educar primero antes que denunciar.
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