Discusion:
1-¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga?
2-¿Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol ha jugado el médico general?
3-Defina cual sería el dilema ético. ¿Qué curso de acción son posibles?
4-Un punto central en este caso es definir cuál es el mayor bien para el paciente, ¿Por qué? ¿Cómo se resuelve este punto?
5-¿Qué piensa sobre el modelo de relación médico-paciente de tipo paternalista y la pediatría?
Un punto central en este caso es definir cuál es el mayor bien para el paciente, ¿por qué? ¿Cómo se resuelve este punto?
ResponderEliminarPrimero que todo, para poder responder esta pregunta, debemos entender que dentro de las complejidades de la pediatría, además de las dificultades lógicas como por ejemplo obtener historia del paciente, enfermedades propias de la infancia, realizar el diagnostico y tratamiento, etc., hay una dificultad particular, que pone a prueba las habilidades comunicativas y muchas veces emocionales del medico. Me refiero particularmente a la relación medico paciente, porque? Porque además del paciente que tenemos en la camilla, el niño, esta además la madre, el padre o quien sea que este a cargo de él. Si bien, este ultimo no es paciente, si adquiere varias de las características que posee un paciente adulto, ya que será éste el encargado de informar, de cuidar, de llevar al medico, de administrar los medicamentos, etc. Es por esta razón que es tan importante la relación que se genere entre el medico y el padre o tutor del menor. Si no logramos generar un ambiente de confianza, seguridad y empatía puede que aunque nuestros diagnósticos y tratamientos sean los más acertados, no logremos el objetivo que esperamos.
Analizando el caso, cual es el mayor bien para el menor?
El mayor bien es que se solucione su patología.
Como?
Realizando la interconsulta a psiquiatría para este caso, debido a la etiología de la Alopecia Ariata.
Como se debiese haber resuelto este caso?
Aquí es donde retomamos nuestra introducción. Lo importante es generar la confianza necesaria en la madre y lograr que entienda en que consiste el problema. Debemos entender que no todos los pacientes acataran las indicaciones del medico al pie de la letra, es mas, puede que estén en todo su derecho a dudar porque la mayoría de las veces, no conocen ni entienden el problema. Si como medico, adoptamos una posición mas empática y nos tomamos el tiempo de explicar, el paciente será mucho mas receptivo a las indicaciones que se le entreguen.
Particularmente, debemos explicar que el niño a pesar de que viva en un ambiente tranquilo y feliz, puede que existan otros problemas externos que estén gatillando la enfermedad como por ejemplo el colegio, y es importante buscarlo para lograr el mayor bien al niño, y eso solo lo podrá lograr de manera certera un psiquiatra infantil.
En ningún caso debemos mostrarnos arrogantes, a pesar de saber que nuestro diagnostico y opinión sea la correcta ya que esto solo lograra generar menos receptividad de la madre y menores probabilidades de que ella siga el mejor tratamiento para su hijo.
Tampoco es adecuado generar este ambiente de tensión en frente del pequeño, que probablemente no entienda que es lo que esta ocurriendo y se vea aun mas afectado por la situación de stress vivida.
En definitiva y como resumen, debemos ser empatitos con la situación que la madre esta viviendo y permitirnos algunos minutos más para explicar y que la madre entienda el origen del problema, ya que será esta la encargada y la responsable de que nuestro tratamiento sea o no llevado a cabo adecuadamente.
En Cuanto a la pregunta numero uno (1-¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga?) me parece que:
ResponderEliminarse ha producido un conflicto clinico-paciente-acompañante producto que se puede desmembrar en dos conflictos fundamentales.
el primero y causante del segundo es la falta de comunicacion entre el medico, la acompañante y el paciente, debido a que primero que todo el medico debe explicar a la madre y al paciente el porque de su diagnostico, sobre todo cuando se diagnostica una enfermedad psicosomatica ya que para llegar a este diagnostico se deben haber descartado otras causas "organicas" que pudiesen producir el cuadro, cosa que no sucedio, segundo que este cuadro psicosomatico puede corresponder a problemas en diversos ambientes en los que se desenvuelve el paciente, sea esto colegio, amigos, familia, niñera etc. ya que esto disminuye la ansiedad, temores y culpas que puede generar en la madre el diagnostico. ademas salta a la vista la falta de comunicacion con el paciente que tiene derecho a que le expliquen en terminos que el pueda comprender lo que le esta pasando y aclarar sus miedos, dudas y preocupaciones.
el otro problema se deriva de lo descrito anteriormente, ya que ante la falta de comunicacion que aca se produjo la doctora y la madre del paciente, ya que la madre desinformada solo quiere un "medicamento" para tratar el problema y la doctora solo quiere que cumplan sus indicaciones, por lo que hay un conflicto de intereses en que ambas partes quieres tercamente se cumplan sus deseos olvidando el verdadero fin de esta consulta que es la salud del niño para lo que ambas partes deben cambiar el "foco" y centrarse en resolver la patologia del paciente.
en conclusion vemos un problema de comunicion que desencadena un conflicto de intereses que podria haber sido evitado con una buena relacion medico-mama-paciente.
Una tema bastante interesante es el que se abarca en la pregunta 5, que no tiene relación pura con la Alopecia Areata, sino con toda la pediatría.
ResponderEliminarSi pensamos la palabra paternalismo se ha utilizado tradicionalmente pare referirse a la práctica de tratar a las personas como un padre trata a sus hijos. En los médicos, esta analogía alude a dos rasgos del papel paterno:
1) la beneficencia del padre (es decir, su actuación en defensa de los mejores intereses de sus hijos)
2) la legítima autoridad del padre (es decir, su posición en una actitud autoritaria que le permite tomar ciertas decisiones en nombre de sus hijos, anulando los deseos o decisiones de éstos).
En la filosofía moral, paternalismo es la limitación intencionada de la autonomía de una persona por parte de otra cuando la persona que limita la autonomía apela exclusivamente a motivos de beneficencia hacia la persona cuya autonomía está limitada. La esencia del paternalismo, por lo tanto, es dejar de lado el principio de respeto a la autonomía apoyándose en el principio de la beneficencia
En la actualidad el paternalismo ha sido afectado gradualmente por el creciente reconocimiento del derecho de los pacientes
En el caso de pacientes pediátricos, son los padres (tutores) los responsables de valorar, decidir y realizar aquello que es mejor para su hijo o hija, de modo que la relación médico-paciente no es sólo con el niño sino también y fundamentalmente con los padres. Es importante entonces, velar por el máximo bien (beneficencia) del paciente pediátrico, a la vez de considerar los valores y creencias de sus cuidadores para establecer una alianza que permita la realización de la mejor terapéutica posible
En conclusión el modelo paternalista parece ser un modelo, si bien aplicable a situaciones determinadas, obsoleto en la gran mayoría de los casos debido a los cambios sociales tanto en la visión sobre los niños como la percepción de la bioética.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminar3. Defina cual sería el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?
ResponderEliminarEl dilema ético fundamental en este caso, correspondería a la anteposición de dos de los cuatro principios morales fundamentales: la autonomía versus la beneficencia.
La autonomía en este caso es encarnada en la madre, quien como representante legal de Jorge niega cualquier componente psicológico como etiología en la enfermedad de su hijo (pues esto conllevaría una amenaza implícita a su labor de madre). Mientras que la beneficencia se simboliza en el actuar de la dermatóloga, quien busca lo que a juicio científico sería lo mejor para su paciente, o sea descartar un posible factor psicológico subyacente antes de dar un tratamiento sintomático.
Ahora bien, los cursos de acción son diversos. Por un lado podría primar el modelo paternalista del actuar médico, y pasar por sobre los deseos u opiniones de la madre, llevando a Jorge a someterse a una evaluación psicológica, en función de la cual se elijan las pautas de manejo a seguir. Por otro lado podría primar el modelo liberal y autónomo, en que la madre decida qué es lo mejor para su hijo y por tanto se dirija a otro médico hasta conseguir el tratamiento que a ella le parezca adecuado.
Finalmente nos gustaría plantear un modelo mixto, en que las preocupaciones de la madre sean consideradas siempre como válidas, pero a la vez se converse con ella con el objetivo de persuadirla a aceptar la evaluación psicológica, por la importancia de pesquisar este tipo de factores a tiempo. Para lograr lo anterior debemos empatizar con los sentimientos de amenaza de la madre al proponer esta etiología, para lo cual podría planteársele que existen múltiples situaciones (como problemas en el colegio) que lleven a estas situaciones, y no necesariamente implica una mala crianza o falta de apoyo familiar.
con respecto a la pregunta 2 esto se hubiese podido evitar en parte si desde un principio (en la primera consulta con el médico general) y ante la sospecha del diagnóstico él hubiese ibdagado más sobre los factores estresantes en la vida de Jorge y darle la información a la madre de forma concreta, sin emitir juicios morales ni atribuirle a ella la responsabilidad.
ResponderEliminarLo fundamenteal es entregar la información como una de las posibles causas y que eso deberia ser estudiado por un especialista ya que no es de resolución de un médico general. El rol de este en esta situacion es explicarle a la madre los posibles cursos a seguir tanto en el diagnostico como en posibles terapias si es que tiene alguna sospecha clinica del cuadro que presenta Jorge.
La conducta de haberlo derivado esta muy bien, solo le falto explicarle de que existe la posibilidad de que esto tenga algun componente psicosomático y que eso sera estudiado. Asi se le explica con anterioridad a la madre y se parte desde un principio explicandole que esto podria ser una reaccion frente a stress en cualquiera de los ambitos de la vida. Esto seria una aproximacion con lo que posiblemente mejoraria la aceptacion de la madre al diagnostico disminuyendo la mala reaccion que tuvo con la conducta a seguir por la dermatóloga.
En lo que podria haber fallado el medico general es en el rol de comunicador y "educar" o advertir a la madre de la posible etiologia. seria como prepararla de a poco dandole a informacion a medida que se sabe de forma certera cual es la causa, lo que posiblemente hubiese orientado a una mejor reacción de la madre frente al diagnóstico.
Concuerdo con lo planteado por raimundo, ya que el principal problema de este caso fue la falta de preocupación del medico para poder clarificar las dudas que la madre tenia, esto impide poder formar una alianza terapeutica que favoresca que la madre asista al especialista y comprenda la etiologia del cuadro que esta afectando a su hijo.
ResponderEliminarTodo esto se soluciona y se evita con una buena relacion medico paciente, en donde el medico atienda a las dudas de la paciente y en la que el facilite la aparicion de estas dudas explicando siempre las posibles etiologias, efectos secundarios de los tratamientos etc. Porque muchas veces el paciente no planteará sus dudas por sentirse desinformado.
Yo opino que es importante que al comentar el diagnóstico del niño, hay que manejar bien la forma como se va a decir. No es conveniente porque puede parecerle un ataque, que estamos culpando al entorno...
ResponderEliminarLos padres pueden "sentir" que el ambiente donde vive su hijo es hostil, quizas logrando tranfemitir culpa y debilitando la relacion medico paciente
Me gustaría comentar respecto a lo que plantea camilo, la responsabilidad que tiene el médico en tener un rol activo sobre la relación medico-paciente. En mi opinión, es parte del entrenamiento del medico el saber manejar todo tipo de personalidades y situaciones adversas que puedan afectar su relación con el paciente y en este caso con la madre que como explicó alfredo, genera una triada en la relación. En base a esto planteo la importancia del dominio teorico-practico de la psiquiatría adulta e infantil, pudiendo facilitar mucho el trato del médico con los individuos el identificar en ellos patrones de comportamientos que orienten a preveer o generar estrategias de COMO entregar la misma información, pero de una manera más cuidadosa y comoda para la personalidad del paciente. Para mi es el médico quien debe cuidar estos detalles ya que la madre y el paciente ademas de manejar la información manejan ansiedades y preocupaciones que alteran sus canales de recepción de información. Esto siempre con una prima de respeto mutuo y sin una sobreexigencia por parte del medico de tolerar situaciones inaceptables y que en ese caso la contratransferencia generada en el medico va a afectar la relación medico paciente de igual forma.
ResponderEliminarrespecto al paternalismo, hacer notar que hay ciertas situaciones puntuales en que el medico por OBLIGACIóN debe sobreponerse a considerar la opinión del paciente o su tutor cuando hay implicancias medico-legales en el caso. Por ejemplo, si al examen físico ademas de la alopecia destacan hematomas, equimosis conformas de dedos o cinturón, podemos plantear la sospecha de maltrato infantil por lo que en ese caso la beneficencia (o no maleficencia)prima sobre cualquier tipo de autonomía.
ResponderEliminarFrente a la problemática de que la madre niega que su hijo pueda estar sometido a algún tipo de estresante social, surgen dos opiniones divergentes que pueden ser acotadas por una parte importante de la historia clínica. Por un lado el clínico, desde su experiencia, al estar tan seguro de su diagnóstico siente la necesidad de imponer su verdad frente al paciente y su acompañante para lograr un tratamiento eficiente. Por otro lado, viene a lamente una frase que mas de una vez he escuchado de un docente del ámbito pediátrico: "creanle a las madres". Cuando creer? Hay que ahondar en la historia clínica y sacar datos sobre la diada madre hijo desde el periodo pre natal hasta la fecha. Si el embarazo fue deseado o no, apego temprano, lactancia materna, relacion de la madre con el hijo en la entrevista clínica, metodos de diciplina, etc. Todo eso orientará a si se trata de una mamá confiable o no. Nunca olvidar que frete a un paciente se deben plantear todas las hipótesis diagnósticas que se barajan y que uno como médico se puede equivocar. Si la madre se niega a aceptar el diagnostico, ahondar en el por qué de su negación y los fundamentos que da. Por otro lado, como mencionan los compañeros, tambien pueden haber ciertos aspectos de la vida del niño que la madre no considera, que deben ser explorados.
ResponderEliminar